Консультация со специалистом по внутреннему питанию

Заполните, пожалуйста, нижеследующую анкету.
На основании предоставленных Вами данных наш консультант составит программу питания персонально для Вас, с учетом особенностей и потребностей Вашего организма.

Имя:

Отчество:

Фамилия:

Дата рождения:

Пол:

Мужской Женский

E-mail:	*
ICQ:
Телефон:	*
Телефон:
Телефон:

Область:
Город:

Рост:

см. *

Вес:

кг. *

Телосложение:

Род занятий, профессия:

В какой программе Вы заинтересованы?

Иммунная система

Негативное

Позитивное

Мой избыточный вес негативно сказывается на моем здоровье

У меня часто болит спина

У меня часто болит голова

У меня частые расстройства желудка

Я долго болею

Я легко простываю/подхватываю инфекции

Я не считаю себя очень здоровым человеком

Я посещаю врача несколько раз в год

Я не помню, когда в последний раз видел своего врача

Я очень редко болею

Я регулярно принимаю пищевые добавки

Привычки питания

Любитель сладостей

Обострение аппетита при стрессе

Перекусывание

Список проблем

На каждый вопрос отвечайте:

«Как давно началась проблема?»
«Как часто она себя показывает?»
«После какого события начала беспокоить?» (например: после операции).

Как можно подробнее опишите проблемы своими словами.


Пример: Головные боли бывают?	Да. Начались 3 года назад. Повторяются примерно раз в месяц. Реагирует на магнитные бури.

Головные боли, головокружение Бывают ли головные боли, головокружение? На что реагирует? (погода, стресс, магнитные бури).

Зрение Нет ли проблем с глазами?

Зубы, десна Зубы не шатаются? Десна не кровоточат?

Костная система Были переломы? Не болят ли суставы?

Мочеполовая система 70-80% мужчин болеют простатитом, (90% женщин имеют проблемы). А как у вас с мужскими (женскими) проблемами?

Нервная система Вы человек импульсивный или спокойный? Раздражительность, плаксивость?

Печень Есть ли, или были когда-либо, проблемы с печенью?

Почки Есть ли, или были когда-либо, проблемы с почками?

Пищеварительная система Есть проблемы с пищеварительной системой? Боли в желудке бывают? Бывает ли изжога, отрыжка, запоры, поносы? Есть ли продукты, которые Вы не едите из-за проблем с пищеварительной системой?

Поясница Боли в пояснице бывают?

Легкие, бронхи Есть ли, или были когда-либо, проблемы с легкими или бронхами? Воспаление легких?

Сердечно-сосудистая система Есть ли, или были когда-либо, проблемы с сердечно-сосудистой системой, варикозное расширение вен, и т.п.?

Простудные заболевания (ангина, горло, ОРЗ, грипп). Как часто? Как протекает заболевание? Долго ли? Какая температура бывает? Ощущение «ком в горле»?

Слух Есть ли, или были когда-либо, проблемы со слухом? Боли в ушах?

Сон Как Вы спите? Бессонница, сонливость? Хорошо ли засыпаете? Просыпаетесь отдохнувшим?

Волосы, ногти Волосы не секутся? Ногти не слоятся?

Состояние кожи Тип кожи. Потоотделение. Есть ли прыщи, шрамы? Как много?

Дополнительно

Состоите ли на учете, у каких либо врачей?

Лекарства Как часто вы используете лекарства? Какие?

Операции Были ли какие-нибудь полосные операции? Как давно? Как перенесли?

Желаемый результат Какой результат Вы хотели бы получить от использования программы?

Ваши вопросы к консультанту

Ваш консультант

Если на наш сайт Вы пришли по рекомендации вашего консультанта, введите его электронный адрес.

E-mail консультанта:

Внимание - защита от роботов - спаммеров

Введите пожалуйста верификационный код - выделенные черным цветом на картинке символы (без учета регистра)